Κιρσοκήλη σε παιδιά και εφήβους

Τι είναι η κιρσοκήλη; Είναι συχνή στα παιδιά και στους εφήβους;

Κιρσοκήλη ονομάζουμε την παθολογική, ελικοειδή διεύρυνση του φλεβικού δικτύου του όρχι. Γενικά είναι σπάνια σε αγόρια κάτω των δέκα ετών, ενώ γίνεται πιο συχνή στην έναρξη της εφηβείας. Εμφανίζεται σε έως 20% των εφήβων και σχεδόν 9 στις 10 φορές στην αριστερή πλευρά.

Σε τι οφείλεται;

Συνήθως είναι καλοήθης πάθηση και οφείλεται σε ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία των βαλβίδων στην έσω σπερματική φλέβα. Αυτό προκαλεί παλίνδρομη ροή του αίματος, σχηματίζονται κιρσοί και παρατηρείται στάση του φλεβικού αίματος στους όρχεις. Σπάνια (<1 %) μπορεί να οφείλεται σε μάζα στην κοιλιά (οπισθοπεριτοναϊκά) και όταν υπάρχουν σχετικές ενδείξεις θα πρέπει να γίνεται η αντίστοιχη διερεύνηση. Ανατομικοί λόγοι εξηγούν την μεγάλη συχνότητα της κιρσοκήλης στην αριστερή πλευρά (η αριστερή έσω σπερματική φλέβα εκβάλλει στην νεφρική φλέβα υπό ορθή γωνία, ενώ η δεξιά στην κάτω κοίλη φλέβα υπό οξεία γωνία). Η κιρσοκήλη στη δεξιά πλευρά είναι σπάνια και εμφανίζεται συνήθως σε αμφοτερόπλευρη εντόπιση της πάθησης. Όταν αφορά μεμονωμένο εύρημα χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος για την αιτιολογία της.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η κιρσοκήλη είναι συνήθως ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται τυχαία από τον παιδίατρο κατά την εξέταση ρουτίνας ή από τον ίδιο τον ασθενή ή τους γονείς του. Μερικές φορές δημιουργεί αίσθημα βάρους, ενώ σπανιότερα προκαλεί πόνο.

Η κιρσοκήλη ταξινομείται στους ακόλουθους βαθμούς, με βάση τα ευρήματα στην κλινική εξέταση σε όρθια θέση:

1ου βαθμού: Είναι ψηλαφητή μόνο στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

2ου βαθμού: Είναι ψηλαφητή στην ηρεμία, αλλά δεν είναι ορατή.

3ου βαθμού: Είναι ορατή στην ηρεμία (και από απόσταση).

Υποκλινική: Δεν είναι ορατή ούτε ψηλαφητή, αλλά διαγιγνώσκεται με τον υπερηχογραφικό έλεγχο.

Το υπερηχογράφημα (triplex οσχέου) μας βοηθά ώστε να μετρηθεί η διάμετρος της έσω σπερματικής φλέβας και να αξιολογηθεί η παλίνδρομη ροή φλεβικού αίματος, αλλά και να μετρηθεί με ακρίβεια το μέγεθος των όρχεων.

Τι προκαλεί η κιρσοκήλη;

Η κιρσοκήλη 2ου και 3ου βαθμού συνδέεται με μείωση του μεγέθους του όρχι, ενώ έχει παρατηρηθεί ότι σε περιπτώσεις αριστερής κιρσοκήλης μπορεί να επηρεαστεί ακόμη και η ανάπτυξη του δεξιού όρχι. Προβλήματα γονιμότητας αναμένονται στο 20% των εφήβων με κιρσοκήλη. Η βλαπτική επίδραση της κιρσοκήλης (υποτροφία των όρχεων και επηρεασμός παραμέτρων του σπέρματος) φαίνεται να αυξάνεται προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Μετά από χειρουργική διόρθωσή της έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνονται οι παράμετροι του σπέρματος, χωρίς όμως να έχουν μελετηθεί οι τελικές επιπτώσεις στα ποσοστά γονιμότητας.

Ποιες είναι οι ενδείξεις για χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης σε παιδιά και σε εφήβους;

Υπάρχει μια σχετική διχογνωμία στην επιστημονική κοινότητα σχετικά με τον ιδανικό χρόνο και τις απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της κιρσοκήλης στα παιδιά και τους εφήβους. Πλέον γνωρίζουμε ότι ο βαθμός της κιρσοκήλης δεν αποτελεί από μόνος του ένδειξη χειρουργικής επέμβασης. Στόχος μας πρέπει να είναι η διατήρηση της φυσιολογικής ανάπτυξης των όρχεων και των φυσιολογικών παραμέτρων του σπέρματος.

Οι ενδείξεις για την χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης σε παιδιά και εφήβους, με βάση τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Παιδοουρολογικής Εταιρείας, είναι:

• συμπτωματική κιρσοκήλη
• κιρσοκήλη που σχετίζεται με μικρό μέγεθος όρχεων
• κιρσοκήλη που συνυπάρχει με άλλη βλάβη των όρχεων που επηρεάζει τη γονιμότητα (κρυψορχία, ιστορικό συστροφής ή τραύμα του όρχι)
• αμφοτερόπλευρη ψηλαφητή κιρσοκήλη
• κιρσοκήλη που σχετίζεται με παθολογική ποιότητα του σπέρματος (σε μεγαλύτερους εφήβους)

Σχετική ένδειξη μπορεί επίσης να θεωρηθεί η μεγάλη κιρσοκήλη που προκαλεί σωματική ή ψυχολογική δυσφορία στον έφηβο και θα πρέπει να κρίνεται κατά περίπτωση. Ο στόχος μας είναι να παρέμβουμε χειρουργικά μόνο σε εκείνους τους ασθενείς που θα έχουν κάποιο όφελος από την επέμβαση: σωστή ανάπτυξη των όρχεων, βελτίωση παραμέτρων του σπέρματος και υψηλά ποσοστά πατρότητας στην ενήλικη ζωή. Οι ασθενείς που έχουν υψηλό κίνδυνο να παρουσιάσουν τέτοια προβλήματα μπορούν να ανιχνευθούν με τη συναξιολόγηση διαφόρων παραμέτρων (Peak Retrograde Flow, Total Testicular Volume, % ασυμμετρία όρχεων) και χρειάζονται στενή παρακολούθηση και έγκαιρη χειρουργική παρέμβαση όταν αυτό απαιτηθεί.

Σε κάθε περίπτωση η απόφαση για παρακολούθηση ή χειρουργική επέμβαση, αλλά και ο χρόνος που αυτή πρέπει να γίνει, είναι μια σύνθετη διαδικασία και απαιτεί αξιολόγηση πολλών δεδομένων από τον εξειδικευμένο γιατρό, εξατομικευμένα για κάθε ασθενή.

Ποιες χειρουργικές τεχνικές εφαρμόζονται σήμερα;

Η κιρσοκήλη αντιμετωπίζεται χειρουργικά με απολίνωση και διατομή των έσω σπερματικών φλεβών, ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά, σε διάφορα επίπεδα της πορείας τους.

Ευρέως διαδεδομένη μέθοδος είναι η υποβουβωνική μικροχειρουργική κιρσοκηλεκτομή, που πραγματοποιείται σε χειρουργείο μιας ημέρας. Η πρόοδος της τεχνολογίας μας επιτρέπει να χρησιμοποιούμε μεγεθύνσεις έως 30 φορές. Σε επίπεδο λίγο ψηλότερα από τον όρχι, πραγματοποιειται απολίνωση των σπερματικών φλεβών, διατηρώντας τα λεμφαγγεία και τη σπερματική αρτηρία. Έτσι αποφεύγεται η υδροκήλη, συχνή επιπλοκή άλλων επεμβάσεων.

⇒ Για να γνωρίσετε περισσότερα για τον Γεώργιο Καμπούρογλου MD, MSc, PhD Παιδοχειρουργό πατήστε ΕΔΩ.